13 agosto 2010

Medicina genômica: a ciência de manter a saúde

De uma medicina voltada para doenças a outra focada na saúde: Sergio Pena fala sobre a revolução trazida pela medicina genômica, que parte das predisposições genéticas de cada indivíduo para tratá-los de forma preventiva e personalizada, cortando o mal pela raiz.

Havia duas grandes vertentes da medicina: a ‘da doença’, tratando pacientes enfermos, e a preventiva, visando à saúde pública. Segundo Sergio Pena, a medicina genômica se alia a ambas, sendo ao mesmo tempo preventiva e personalizada (imagem: Sergio Pena).

Na Idade Média, por muitos séculos, o principal e mais popular códice das regras de saúde e higiene foi o Tacuinum Sanitatis.  O livro, um manual sobre o bem-estar e a saúde, foi escrito em árabe no século 11 por Ibn Butlan, médico em Bagdá, mas só foi traduzido para o latim no século 13. O título em árabe era Taqwim al sihha, que pode ser traduzido literalmente por: ‘manutenção da saúde’. 

Tacuinum sanitatis
Versão francesa do século 15 para o ‘Tacuinum sanitatis’, manual medieval do século 11 sobre o bem-estar e a saúde, exposto no Museu Nacional da Idade Média, em Paris (foto: Wikimedia Commons).

O manual propunha seis elementos necessários para a manutenção quotidiana da saúde: a comida e a bebida, o ar e o ambiente, o movimento e o repouso, o sonho e a vigília, as secreções e excreções dos humores e os movimentos ou efeitos da disposição (a alegria, a ira, a vergonha...).

Segundo Ibn Butlan, as enfermidades surgem da alteração no equilíbrio destes elementos, pelo que ele aconselhava a vida em harmonia com a natureza, para conservar a saúde.

Essa idéia de que o principal objetivo da medicina é a manutenção da saúde difere do conceito mais prevalente hoje de que a medicina é essencialmente curativa e consiste no tratamento das doenças. Uma reflexão sobre este tema permite verificar, imediatamente, que tal medicina ‘da doença’ tem importantes limitações.

Em primeiro lugar, ela trata principalmente pacientes altamente sintomáticos, já que de forma geral as pessoas só procuram os médicos quando estão doentes. Em segundo lugar, ela atua com baixa eficiência já que, com exceção das enfermidades bacterianas, doenças humanas já instaladas raramente podem ser curadas.

A medicina genômica age de forma preventiva e personalizada. Seu objetivo é cuidar de pacientes ainda assintomáticos para evitar ou retardar o desenvolvimento de doenças

Outra grande vertente existente hoje é a medicina preventiva, mas ela tem se preocupado mais com a manutenção da saúde pública, assumindo um caráter principalmente coletivo.

A medicina genômica do século 21, uma revolução em curso, condensa o melhor dessas duas vertentes, permitindo a prática de uma medicina ‘da saúde’, que é, ao mesmo tempo, preventiva e personalizada.

Seu objetivo é cuidar de pacientes ainda assintomáticos ou baixamente sintomáticos, com alta eficiência para evitar ou retardar o desenvolvimento de doenças – muitas das quais seriam incuráveis depois de instaladas.

 

Paradigma genômico de saúde e doença

Todas as características físicas, intelectuais e comportamentais de uma pessoa, em um dado momento, são determinadas tanto pelo seu genoma como pela sua história de vida. Nasce daí o paradigma genômico de saúde como o equilíbrio harmônico entre genoma e ambiente.

Genoma e ambiente
Paradigma genômico de saúde (A) e doença (B), com base na harmonia ou desarmonia entre genoma e ambiente (imagem: Sergio Pena).

Este conceito harmoniza-se com algumas das ideias antigas, tradicionais, apresentadas há milhares de anos pelo grego Hipócrates de Cós (ca. 460 a.C. – 370 a.C.), o pai da medicina ocidental, pelo influente romano Cláudio Galeno (129-199), já discutido em uma coluna anterior, e por Ibn Butlan no Tacuinum Sanitatis.

O corolário disso é que as doenças representam a desarmonia genoma/ambiente. Tal desequilíbrio pode ser devido a insultos genômicos (doenças genéticas, como por exemplo a síndrome de Down) ou ambientais (doenças ambientais, como, por exemplo, traumas físicos).

Entretanto, na vasta maioria das vezes, as doenças emergem da confluência de ‘gatilhos’ ambientais agindo sobre genomas predispostos.

Devemos diferenciar as doenças genéticas mendelianas, causadas por mutações em um gene único de grande efeito, das doenças multifatoriais complexas. Estas são poligênicas, ou seja, causadas por múltiplas predisposições genômicas, agindo em interação com fatores ambientais desencadeantes. 

Na vasta maioria das vezes, as doenças emergem da confluência de ‘gatilhos’ ambientais agindo sobre genomas predispostos

As primeiras, que são individualmente raras, incluem a fenilcetonúria, a fibrose cística, a distrofia muscular progressiva etc.

Já as doenças multifatoriais complexas são comuns, incluindo o câncer, a aterosclerose, a hipertensão, as grandes psicoses etc. Este segundo grupo constitui o objeto de interesse da medicina genômica.

É justamente o importante envolvimento do ambiente na etiologia dessas doenças comuns que abre perspectivas preventivas personalizadas, a partir de modificações do estilo de vida e da dieta, da introdução ou suspensão de medicamentos e do aumento da frequência de exames clínicos, laboratoriais ou imaginológicos.

A ação da medicina genômica
Os cinco ‘P’s da medicina genômica (imagem: Sergio Pena).

Medicina genômica

A medicina genômica emerge naturalmente desse paradigma genômico de saúde e doença. Como mostra a figura, a medicina genômica pode ser mnemonicamente lembrada como a medicina dos cinco ‘P’s. Ela é:

- Personalizada – Porque é baseada no conhecimento das características genômicas altamente individuais de cada pessoa.

- Preditiva – Porque usa mapas genômicos de suscetibilidade a doenças para prever, de maneira probabilística, o futuro médico das pessoas enquanto elas ainda estão sadias. 

- Preventiva – O conhecimento do mapa de predisposições genéticas de cada indivíduo permite ajustar o ambiente ao seu genoma e assim prevenir o aparecimento das doenças.

- Pró-ativa – Diferentemente da medicina curativa, com foco nas doenças e nos doentes, a medicina genômica visa agir ativamente em prol da manutenção da saúde.

- Participativa – É o próprio indivíduo sadio quem se empenha e participa da busca por informações genômicas para decidir, em interação com os geneticistas e os seus próprios médicos, a melhor maneira de lidar com suas predisposições genéticas reveladas por modernos testes de DNA, antes inexistentes.

Conhecendo a intimidade das variações genômicas que determinam as nossas predisposições e resistências individuais e personalíssimas, é possível manipular o ambiente (estilo de vida, dieta, adição ou remoção de fármacos, frequência de exames clínicos e laboratoriais) de forma a manter o equilíbrio harmônico genoma/ambiente, que caracteriza a saúde.

Conclusões

No seu intuito principal de manter a saúde, a medicina genômica personalizada do século 21 nos remete à Idade Média e ao famoso manual Tacuinum Sanitatis, escrito um milênio atrás. Seu objetivo é fazer, com eficiência antes inimaginável, a avaliação do risco das principais doenças humanas através da completa monitoragem genômica de predisposições e resistências individuais a doenças comuns.

Obviamente, não alcançaríamos isso pelo estudo molecular ‘gene-a-gene’, estudando polimorfismo por polimorfismo. A solução veio com o desenvolvimento da poderosa técnica de genotipagem de polimorfismos pela hibridização em microarranjos, capaz de estudar milhares de genes simultaneamente e, mais recentemente, com a possibilidade de se fazer o sequenciamento genômico pessoal total com equipamentos de última geração.

Abrem-se possibilidades de modulação do ambiente para adaptá-lo aogenótipo do indivíduo, abortando a gênese da doença. Essa é a essênciada medicina genômica

O conceito da análise é o mesmo de uma bateria de múltiplos exames laboratoriais, cada um com poder preditivo de fenótipos diferentes. Assim, fica evidente seu isomorfismo com os métodos de avaliação já bem estabelecidos da ‘medicina baseada em evidências’.

Cada variante de DNA estudada é comparável a um teste médico individual, que fornece ao clínico uma taxa de probabilidade pós-teste de que um determinado fenótipo indesejado vá ocorrer.

Abrem-se, assim, possibilidades de modulação do ambiente para adaptá-lo ao genótipo do indivíduo, abortando a gênese da doença. Essa é a essência da medicina genômica.

Entre os sábios aforismas do grande médico canadense William Osler (1849-1919), considerado o ‘pai da medicina científica moderna’, o meu favorito é: “Se não fosse pela variabilidade entre os pacientes, a medicina seria uma ciência e não uma arte”. 

Embutido neste pensamento está a ideia de que, se formos capazes de conhecer intimamente a natureza da variabilidade entre os pacientes, conseguiremos tornar a medicina uma ciência. Graças aos avanços propiciados pela determinação das variações genéticas de cada pessoa, este sonho rapidamente se torna realidade, através do desenvolvimento da medicina genômica personalizada.


Sergio Danilo Pena

Departamento de Bioquímica e Imunologia
Universidade Federal de Minas Gerais

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