A esperança de cura para distúrbios e doenças vem atraindo a atenção da mídia e da população para as chamadas células-tronco, apesar das controvérsias sobre sua obtenção em embriões ou através da clonagem. Capazes de se diferenciar em todos os tipos de célula de um organismo, elas poderiam, em tese, ser utilizadas para regenerar qualquer tecido lesionado ou degenerado. Cientistas e médicos, porém, precisam resistir às tentações que o tema oferece, levando em conta que a adoção, na prática médica, das terapias celulares dependerá de maior conhecimento das complexas interações entre as células e os tecidos, do tipo de lesão ou processo patológico envolvido e da análise criteriosa de cada paciente com essa indicação.

No objetivo e desejo de diminuir o sofrimento e, quando possível, afastar a morte, a medicina descobre novas propostas de procedimentos terapêuticos em momentos inovadores da evolução das ciências. Quanta esperança para os que necessitam curar a doença, diminuir a dor, voltar a uma vida normal! Quanta esperança para os que desejam ultrapassar os limites do tempo, do envelhecimento e da perda de qualidade da vida, da morte física inexorável! As terapias celulares estão na moda. Elas prometem, pelo menos parcialmente, propor soluções para esses desafios.

A medicina regenerativa propõe o reparo e/ou substituição de tecidos que sofreram lesão ou degeneração. A engenharia médica trabalha há décadas na construção de substitutos artificiais de tecidos perdidos, como válvulas cardíacas mecânicas, próteses ortopédicas construídas de metal, cerâmica e plástico, ou dentes de porcelana. A bioengenharia procura associar biomateriais com células, mobilizadas do tecido adjacente para o implante ou introduzidas com este, buscando a integração permanente da nova estrutura ao tecido restaurado. O recente conceito do uso terapêutico de células-tronco, derivadas de embriões humanos ou residentes no próprio organismo do paciente, traz uma nova perspectiva: tais células, quase onipotentes, permitiriam, potencialmente, recriar tecidos e repetir a sua geração, o que normalmente só ocorre durante a embriogênese. Propõe-se, assim, utilizá-las para regenerar ou rejuvenescer uma parte ou o conjunto do nosso efêmero corpo.

Quanta tentação! O mito de Ícaro, que se perdeu ao tentar alcançar o Sol, nos ensina a prudência. A tentação é ainda mais intensa diante de um paciente e dos familiares que compartilham seu sofrimento, induzida pelo desejo de aliviar imediatamente a dor. Induzida ainda pela pressão das instituições acadêmicas ou hospitalares, que vislumbram uma projeção (e um lucro) além dos limites atuais, e pela chance de atender a máquina de produtos e serviços associada à medicina. E também — por que não ser sincero? ‐ pela perspectiva de alcançar a glória da mídia, as páginas das revistas científicas e o amplo reconhecimento do valor pessoal para os médicos e cientistas envolvidos.

Não é difícil achar as referências para controlar os excessos, sem perder a coragem de avançar. A ética médica e científica tradicional, formulada ainda nos tempos de Hipócrates (460?-370 a.C.), continua sendo a referência universal que pode nos guiar.

A ciência

O conhecimento e a compreensão das bases científicas dos procedimentos é obviamente indispensável para evitar o charlatanismo médico. Nas últimas décadas, avanços de métodos analíticos bioquímicos e moleculares permitiram gerar uma base de conhecimento dos componentes que sustentam a vida. O genoma humano foi dimensionado e amplamente seqüenciado. Os genes ligados ao desenvolvimento de uma série de doenças são conhecidos. Estudos de genoma, transcriptoma e proteoma humanos estão avançando rapidamente, graças ao avanço dos métodos capazes de caracterizar simultaneamente milhares de moléculas do organismo.

A imensa soma desses conhecimentos nos impõe uma tarefa hercúlea: integrar os dados analíticos em um conjunto operacional, abrangendo os sistemas extremamente complexos de células, tecidos e órgãos. A interatividade de moléculas, células e tecidos gera uma infinidade de parâmetros variáveis, que devem ser integrados. Compreender a diferenciação celular, a sua plasticidade e a potencial incorporação (em estruturas teciduais normais) de células exógenas introduzidas em terapias celulares exige uma abordagem sintética de dados moleculares ou ultraestruturais.

Desde os trabalhos do patologista alemão Rudolf Virchow (1821-1902) e de seus seguidores, aprendemos a compreender os processos patológicos em termos celulares, integrando-os na alteração global da função tecidual. Virchow definiu claramente a característica functio laesa (perda de função) que acompanha a lesão tecidual em um processo inflamatório. Trata-se da resposta global a uma injúria celular e tecidual, integrando a lesão de suas unidades, as células, com a função dos tecidos. Ela só pode ser entendida se as informações analíticas forem incorporadas em um conceito global de ‘unidades interativas’. Tais unidades (moléculas, células) devem ser estudadas no contexto do seu ambiente, o qual só pode ser compreendido em termos estruturais. Portanto, o foco de estudos relevantes para a medicina regenerativa está situado na compreensão de estruturas complexas.

Podemos salientar, como exemplo, que o conceito de célula-tronco só é operacional dentro do contexto de tecido. As mesmas células terão comportamento e capacidade de diferenciação distintos em leitos teciduais diversos. As células-tronco da medula óssea (hoje a principal fonte dessas células para terapias) podem ser úteis para gerar novos vasos sangüíneos no tratamento de patologias decorrentes de isquemias, onde a capacidade de regeneração vascular ou tecidual é insuficiente. Mas as mesmas células podem ser indesejáveis na terapia da cirrose hepática, causada pela regeneração excessiva e desorganizada do parênquima hepático e não pela falta desta.

A capacidade das células-tronco de regenerar in situ estruturas teciduais complexas e funcionais é crítica para seu uso em terapia regenerativa. O experimento ‐ em laboratório — de indução da expressão da proteína marcadora de um tecido diferenciado (que, em tese, revela a possibilidade de gerar exclusivamente células de um determinado tipo) é útil, mas não conclusivo (ou seja, serve como um marcador do ‘caminho’ para essa geração, mas não é uma prova de que o caminho esteja certo). Já a demonstração da capacidade dessas células de gerar ou participar na geração de um tecido funcional é uma informação conclusiva. Estudos em laboratório caminham hoje para modelos tridimensionais, onde a interação entre as células e entre estas e a matriz tecidual podem ser estudadas. Ainda mais porque algumas terapias regenerativas visam construir, em laboratório, verdadeiros tecidos a serem implantados já prontos em áreas de lesão.

Ao mesmo tempo, as ciências morfológicas tradicionais — anatomia, histologia e anatomia patológica — passam por uma renovação. De ciências tradicionalmente descritivas, que analisavam estruturas normais ou patológicas de biópsias ou autópsias, elas se tornaram operantes, propondo soluções estruturais para as patologias estudadas. Relegadas a segundo plano pelos cientistas e por instituições acadêmicas e financiadoras de pesquisas científicas, elas não mantiveram sempre um ritmo de formação de recursos humanos comparável com o das ciências moleculares. Não é surpreendente que a manutenção, notadamente na Itália, na Alemanha e na França, da tradição de estudos que visam compreender a função tecidual global garante hoje a posição de vanguarda desses países em terapias celulares. A renovação da ciência da estrutura, forma e desenvolvimento do organismo (a morfogênese), integrada com a compreensão das funções teciduais, será fundamental para o avanço de um país em terapias celulares.

Diálogo ciência-medicina

O padrão-ouro de qualquer proposta de terapia celular é a demonstração da sua funcionalidade in vivo . Quando possíveis, experimentos em animais de maior porte, com tecidos e órgãos de geometria e estrutura similares às de tecidos e órgãos humanos, poderão fornecer informações que validem uma terapia regenerativa. Mas sempre haverá uma decisão final sobre o momento apropriado de aplicar a terapia ao homem. Medicina regenerativa é individual: a decisão de indicação para essa terapia depende de uma avaliação criteriosa do estado de cada paciente. Quando o potencial benefício compensa amplamente o risco, no quadro clínico do paciente, e quando não existem outros tratamentos, o uso de terapias celulares regenerativas poderá ser indicado.

Essa decisão dependerá de um diálogo exaustivo entre os cientistas e médicos, cada um contribuindo igualmente para o conjunto de informações requeridas. Um dos problemas freqüentes é o próprio caráter das doenças a serem tratadas. Uma lesão traumática que envolve a perda definitiva de tecidos ou órgãos, ou impede sua função (a lesão da medula espinhal, por exemplo), suscita uma proposta de bioengenharia ou de terapia celular reparadora. Por outro lado, as doenças degenerativas são geralmente progressivas, e a maioria das terapias é meramente paliativa. A falta de alternativas e a pressão do paciente, de familiares e de instituições médicas podem induzir o raciocínio de que, “não fazendo mal, qualquer tentativa se justifica”. Na falta de bases científicas sólidas e da comprovação da exeqüibilidade, viabilidade e utilidade da proposta, a razão deve vir antes das considerações emocionais e do desejo justificável de tentar ajudar a qualquer custo. Essa decisão nem sempre é fácil, para o cientista ou para o médico.

Diálogo ciência-medicina-mídia

A medicina regenerativa e as células-tronco, incluindo a questão de células embrionárias e de clonagem (terapêutica ou reprodutiva), mereceram uma atenção particular da mídia. Sua relação com a violência da vida moderna é uma das razões. E sua relação com as preocupações humanas mais fundamentais, como a doença grave, a perda de qualidade de vida, o envelhecimento e a morte, é outra. Qual entre nós não se preocupa com pelo menos uma dessas questões?

A exposição pública pode ser desejável, já que a mobilização da opinião é capaz de influir nas prioridades de geração de conhecimento, formação de recursos humanos, transferência de conhecimentos científicos para aplicação médica e melhora da qualidade de vida da população. Pode também ser perigosa, por gerar esperança exacerbada e injustificada, criando expectativas desproporcionais e mobilizando a sociedade a trilhar caminhos nem sempre justos ou seguir propostas nem sempre honestas. Enquanto o uso de células-tronco do próprio paciente não gera objeções, o uso de células embrionárias pode gerar, e deve ser delimitado. Do mesmo modo, deve ser delimitado o fluxo da informação, não para obstruí-lo, mas para assegurar sua qualidade, gerando a esperança quando justificada e criando as novas oportunidades de aliviar a dor e afastar a morte somente quando realmente factível.

Radovan Borojevic
Instituto de Ciências Biomédicas,
Universidade Federal do Rio de Janeiro
e Programa Avançado de Biologia Celular Aplicada à Medicina,
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ