JULIO CRODA: Sempre convivemos com o mosquito Aedes aegypti, vetor que transmite diversas arboviroses, inclusive a dengue, mas temos um fenômeno importante neste último ano que é o impacto do El Niño. Batemos recordes de temperaturas em diversas cidades, tivemos um inverno atípico. O El Niño também favorece eventos climáticos extremos, como o aumento das chuvas. São as condições ideais para o mosquito. O mês de janeiro superou os números de janeiro de 2023, que foi o ano com maior número de casos de dengue já registrado no Brasil, país que, por sua vez, foi o que mais reportou ocorrências à Organização Mundial da Saúde (OMS). Com certeza, é efeito das mudanças climáticas e do aumento de temperatura, que favoreceram a replicação do mosquito e a transmissão da doença inclusive durante o inverno. Quando chegamos ao verão com essa intensidade de replicação do vetor de transmissão da dengue, e com as condições ideais para isso, o impacto é muito grande no número de casos.

JC: Não, mas preocupa, porque pode influenciar no futuro. Hoje, só temos predomínio do sorotipo 3 em Roraima. Em outros estados, e no Brasil como um todo, predomina o sorotipo 2. Ter outro sorotipo causa preocupação futura porque esse sorotipo que antes não circulava pode se tornar predominante, e isso pode ser responsável por um aumento de casos. Essa não é uma realidade atualmente, mas poderia ser até o final do período da dengue, que é entre abril e maio.

JC: Essas medidas nunca foram suficientes, tanto que temos recorde de casos ano a ano no Brasil. Tivemos uma mudança da demografia no país, com a população se deslocando da zona rural para a zona urbana, sem condições de infraestrutura adequada, saneamento, água, principalmente, e coleta de lixo, favorecendo o aumento de criadouros do mosquito. Com as mudanças climáticas, o vírus segue seu ciclo, trazendo mais impacto. Essas medidas são preventivas, não há como fugir delas. Cerca de 75% dos focos da dengue são intradomiciliares. Elas ajudam a reduzir a transmissão, mas não a eliminam. Isso requer mudança de atitude da população e também do poder público. Se só continuarmos fazendo o que sempre fizemos, e com o aumento da temperatura, a tendência é que tenhamos ainda mais casos.

JC: São medidas individuais, de elevado custo, não incorporadas ao Sistema Único de Saúde, então o impacto geral no controle da doença é menor ainda do que a eliminação dos focos intradomiciliares. O repelente precisa ter Icaridina na composição, que tem uma duração mais prolongada. Alguns repelentes com DEET precisam ser repassados a cada duas ou três horas se não tiverem essa substância. São medidas que têm seu papel, mas não possuem elevada efetividade para reduzir o impacto da transmissão.

JC: É uma medida bastante efetiva, que reduz a incidência da doença. Niterói (município no estado do Rio de Janeiro) é exemplo disso, pois lá houve a implementação. É uma iniciativa que está em aproximadamente dez cidades do Brasil. O Ministério da Saúde investe desde 2020 e, assim como uma vacina, é uma tecnologia inovadora importante, que pode ter impacto na redução dos casos. Mas a oferta ainda é muito restrita. A Wolbachia cobre cerca de sete milhões de pessoas, e são mais de 200 milhões de pessoas no Brasil que podem ser acometidas por uma doença que não faz distinção de classe social nem faixa etária. É preciso acelerar a incorporação dessas novas tecnologias, porque são mais efetivas do que as atuais.

JC: No início de uma epidemia, tudo bem fazer a testagem para identificar a infecção por dengue e proceder o cuidado adequado. Mas num momento de epidemia em que de 80% a 90% dos testes serão dengue, ou outras arboviroses como zika e chikungunya, e considerando que o tratamento de todas elas é o mesmo, ou seja, suporte, avaliação de sinais de alarme e de gravidade, hidratação e controle dos sintomas com medicamentos sintomáticos, o mais importante não é o diagnóstico, mas garantir que o paciente seja atendido rapidamente nas unidades básicas de saúde. Isso porque, se houver sinais de gravidade, ele terá de ser internado ou receber hidratação endovenosa, porque a hidratação oral já não será suficiente.

JC: Eventualmente idosos têm menos febre, uma vez que é natural que respondam com menos febre durante qualquer infecção. Mas em crianças, adolescentes e adultos são sintomas bastante similares. É a partir do quinto dia, geralmente, quando o paciente para de ter febre, que ocorre maior risco de desenvolver as formas graves.

JC: O que se costuma monitorar é o hematócrito, por meio do hemograma. Se ele estiver aumentado indica uma hemoconcentração, ou seja, o paciente está perdendo líquido para o terceiro espaço, o que aponta possível dengue grave e a necessidade de uma hidratação mais rigorosa. É um preditor de gravidade. Mas não existem biomarcadores ou características clínicas do paciente capazes de prever risco individual. É impossível dizer se um paciente vai evoluir com gravidade. É preciso acompanhá-lo e observar se há sinais de alarme, aumento de hematócritos, hemoconcentração, perda de líquido. E aí proceder o tratamento e acompanhamento adequados.

JC: É uma questão cíclica. No ano passado, a região Centro-Oeste não foi muito afetada pela dengue. Neste ano, a previsão é de aumento substancial da doença nessa região. No Sul, praticamente não havia dengue, então a população é bastante suscetível e se prevê elevado número de casos. A explicação depende da imunidade coletiva da população, do quanto essa população já foi exposta ao vírus e de quantas pessoas estão suscetíveis.

JC: Serão 3,2 milhões de pessoas vacinadas a partir de fevereiro, com a segunda dose depois de três meses. Para quem recebe essa vacina, crianças de 10 e 14 anos, há um impacto importante de proteção para hospitalização e óbito, principalmente se completarem o esquema. Mas, de forma geral, esse número não chega a 2% da população do país. Então o grupo protegido não produz ainda um impacto em um contexto nacional da redução de casos, hospitalizações e óbitos.

JC: As duas faixas etárias com maior risco para óbito são idosos acima dos 70 anos, devido às comorbidades (grupo ainda sem autorização da Anvisa), e adolescentes. A escolha deste público foi pelo risco da segunda infecção. Nele o risco individual é maior de evoluir com gravidade após a segunda infecção porque o organismo entende que aquela infecção por um segundo sorotipo é igual ao primeiro sorotipo e produz uma resposta imunológica que não é efetiva, favorecendo a replicação viral e o risco de gravidade e hospitalização. É uma recomendação do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde, com foco na faixa etária de 6 a 16 anos. Em relação às cidades escolhidas, são regiões de saúde com mais de 100 mil habitantes e com predomínio de sorotipo 2, contra o qual a vacina é mais eficaz, e que tenham sofrido impacto importante da doença nos últimos dez anos.

JC: O quantitativo de doses no setor privado é muito pequeno, menos de um milhão, bem menor do que o ofertado no SUS. O custo é elevado, de cerca de R$ 400 por dose. Na prática, é uma proteção individual para quem pode pagar, mas de baixo impacto para a saúde pública.

JC: A primeira vacina é a Dengvaxia, da Sanofi, que mostrou aumento de risco para hospitalização em adolescentes que nunca tiveram dengue. A vacina funcionava como uma primeira infecção. Depois, numa segunda infecção, os adolescentes tinham maior risco de gravidade. Por isso, foi recomendado que a vacina só fosse utilizada em pessoas que já tivessem tido dengue, o que inviabilizou o uso desse imunizante como estratégia de saúde pública. Mas está disponível no sistema privado, em esquema de três doses. Já a vacina que está sendo aplicada agora é a Qdenga, da Takeda, em duas doses. Dados de acompanhamento não mostraram o fenômeno observado na primeira vacina para os sorotipos 1 e 2 da dengue. Mas ainda é preciso confirmar se isso também vale para os sorotipos 3 e 4. Por enquanto, porém, é recomendada para todos, independentemente de serem soropositivos para dengue, o que facilitou a incorporação ao SUS. Em paralelo, se aguarda a chegada de uma nova vacina, do Instituto Butantan, que publicou artigo recente com dados parciais de acompanhamento. É uma vacina similar à Qdenga, da Takeda, que mostra elevada eficácia para os sorotipos 1 e 2, ainda sem evidências para os sorotipos 3 e 4. A previsão é que ela possa ser ofertada no SUS em 2025 ou 2026.

JC: O principal é avaliar o impacto da vacinação em massa em uma cidade. São 300 mil doses, que já estão sendo ofertadas para pessoas de 4 a 60 anos. O objetivo é vacinar entre 60% e 75% dessa população para observar os impactos diretos na redução de número de casos, hospitalização e óbitos nessa faixa etária imunizada, mas também os impactos indiretos, fora desse grupo. Essa avaliação é possível porque uma cobertura vacinal elevada produz um efeito chamado imunidade coletiva, ou imunidade de rebanho, que de alguma forma protege também as pessoas não vacinadas, ao diminuir a circulação viral. E se eventualmente houver circulação dos sorotipos 3 e 4 da dengue em Dourados poderemos contribuir avaliando efetividade e segurança para esses sorotipos que não foram tão prevalentes nos estudos de fase 3 da Takeda e do Butantan. A expectativa é completar o esquema das duas doses até outubro. Serão de três a cinco anos de acompanhamento.

JC: O primeiro é acelerar a incorporação de novas tecnologias. Essa vacina da Qdenga, por exemplo, estava com registro aprovado na Anvisa desde março de 2023. Demorou esse tempo todo, até dezembro, para a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) incorporá-la ao SUS. Isso pode ser mais rápido. Principalmente para que o trâmite da vacina do Butantan seja acelerado e tenhamos acesso a mais um laboratório produtor de imunizante contra a dengue. Também é preciso ampliar o investimento na Wolbachia, que já mostrou ser um método de controle vetorial não só para dengue, mas para outras arboviroses. É necessário investir na ampliação da cobertura desse método para outras cidades. O segundo ponto é uma melhor preparação para novas epidemias de dengue, com medidas mais efetivas de comunicação para convencimento da população em relação à mudança de atitude. Mas, principalmente, preparar um plano de contingência mais adequado para evitar os casos de óbitos associadas à doença. Evitar uma epidemia de dengue é muito difícil quando as condições climáticas são favoráveis e a população tem pessoas suscetíveis. Mas evitar o óbito é possível. E é função de cada gestão municipal, estadual e federal, que devem organizar os serviços de saúde para receber esses pacientes.